Gesetzliche Krankenversicherung

Die Krankenversicherung gewährt insbesondere Leistungen, wenn diese erforderlich sind, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhindern und Krankheitsbeschwerden zu lindern

Welche Leistungen kommen in Betracht?

- Krankenbehandlung
- Heil- und Hilfsmittel
- Krankengeld

Welche Voraussetzungen müssen vorliegen?

Grundsätzlich werden die Leistungen (Krankenbehandlung, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) als Sachleistung erbracht, d.h. die mit den Krankenkassen in einer vertraglichen Beziehung stehenden Ärzte und sonstigen Behandler erbringen die Leistung und rechnen diese dann direkt mit der Krankenkasse ab.

Kostenerstattungsansprüche bestehen nur in ausdrücklich geregelten Fällen, so z.B. wenn vorab (d.h. vor Behandlungsbeginn!) Leistungen seitens der Krankenkasse zu Unrecht abgelehnt wurden.

Leistungen werden nach dem gesetzlichen Leistungskatalog erbracht.

Ausnahmen, beispielsweise bei schwerwiegenden Erkrankungen, sind aber in Einzelfällen von der Rechtsprechung zugelassen.

Voraussetzung ist hier die medizinische Notwendigkeit.

Das Krankengeld erhalten Versicherte im Falle von Arbeitsunfähigkeit.

Es wird nur dann gewährt, wenn das Mitgliedsverhältnis einen Krankengeldanspruch beinhaltet.

Dies ist beispielsweise bei der Familienversicherung nicht der Fall.

Voraussetzung sämtlicher Leistungen ist das Bestehen einer Mitgliedschaft, also das versichert sein bei einer Gesetzlichen Krankenkasse.

Eine solche Mitgliedschaft kommt kraft Gesetz als Pflichtversicherung, z.B. aufgrund eines Arbeitsverhältnisses oder durch Beitritt, als freiwillige gesetzliche Versicherung in Betracht.

Eine weitere Form der Versicherung ist die Familienversicherung. 

Welche Probleme treten in der Praxis auf?

Aufgrund der zum 01.04.2007 eingeführten Versicherungspflicht, tritt häufig der Fall ein, dass zwar eine gesetzliche Pflichtversicherung besteht-  da keine anderweitige Absicherung eingreift-  der Versicherte selbst davon aber nichts weiß.

Ferner besteht oft Streit über die Höhe der zu zahlenden Beiträge.

Von den Krankenkassen werden Krankenbehandlungen teilweise mit der Begründung abgelehnt, diese seien im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zugelassen bzw. vorgesehen.

Bei Hilfsmitteln wird vorgebracht, diese seien zur Krankenbehandlung nicht erforderlich.

Von besonderer Bedeutung ist in der Praxis in Bezug auf die Gewährung von Krankengeld, dass die Arbeitsunfähigkeit jeweils vom behandelnden Kassenarzt vor Ablauf des vorangegangenen Arbeitsunfähigkeitszeitraumes bescheinigt werden muss.

Konkret bedeutet das: Wer bspw. vom 5. Juni bis einschließlich 30. Juni krankgeschrieben ist, muss spätestens am 30. Juni vom Arzt eine Folgebescheinigung erhalten, nicht erst am 1. Juli. Im Falle von Lücken, droht die Ablehnung des Krankengeldes.

Oft wird von der Krankenkasse auch behauptet es bestehe wieder Arbeitsfähigkeit.